イベント応募フォームEVENT APPLICATION FORM
イベント名
コスモ アースコンシャス アクト クリーン・キャンペーン in 美浜
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必須フリガナ 
姓  (全角)
名 (全角)
任意ラジオネーム

(全角漢字、カタカナ、半角英数)
※番組内でラジオネームを読んで頂きたい方はご記入下さい。
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 歳
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〒 (半角数字)
必須都道府県 
必須住所 

 アパート・マンション名
必須電話番号
必須職業
必須E-Mail
任意メッセージ

   

担当者から後日ご連絡をさせていただくことがあります。
※本イベントの参加者の活動風景を撮影し、
提供社のTVCM、新聞広告などの広報活動に使用する場合が
ありますのでご了解のうえご応募ください。
●クリーンキャンペーン参加者(応募者本人を含めた人数)
●エンターテイメント(ウミガメ放流見学&ふれあい体験)に参加しますか?
yes / no
●日中連絡の取れる電話番号(携帯の番号等)

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